Poi, esausta, appallottolava il foglio e lasciava che il sonno la prendesse. Attraverso quest’oggetto estetico, una sorta di doppio del corpo vissuto, vi era la messa in forma dell’immagine corporea della donna nel tentativo di rappresentare, delimitare in uno spazio e comunicare direttamente, senza mediazioni verbali, senza alcuna retorica, tutta la propria incommensurabile disperazione priva di una qualche misura. Katharina probabilmente stava cercando un limite, un confine che, senza averne consapevolezza, esprimeva a qualche livello anche il suo desiderio di guarire. Uno di quei disegni, sottratto con la forza all’autrice dai medici, oggi è esposto al Museo d’Art Brut di Losanna.[1] La raffigurazione di questo dolore necessitava — necessita — di una qualche risposta, che vada oltre la violenza inflittale dalla sottrazione del foglio — il rituale, lo ricordo, ne prevedeva la distruzione. Risposta che presuppone la necessità di prendere piena consapevolezza di alcuni aspetti essenziali della relazione che si può stabilire con chiunque sia segnato da una più o meno severa forma di sofferenza e/o limitazione psicofisica. Intanto è essenziale partire dal fatto che ogni individuo è unico di fronte alle proprie esperienze psichiche positive o negative, si tratti di relazioni, di momenti felici, di problemi, di sofferenze. Per quanta capacità empatica si possa avere, non si riuscirà mai a provare la stessa risonanza emotiva con qualcun altro, né risulteranno identiche le strategie messe in atto rispetto alle scelte, ai comportamenti che la vita pone o nell’affrontare il disagio, i lutti, la malattia, e le tante altre sofferenze in cui ci si può imbattere vivendo. Questo costituisce un primo elemento di complessità ineludibile nelle relazioni in generale, ma anche in quelle di aiuto o nell’ambito di un processo di cura. Non è certo il luogo per fare una disamina delle molteplici forme che può assumere la sofferenza legata al registro psicopatologico, ma, a mo’ di esempio, vorrei brevemente accennare al discorso della psicosi. Lo faccio prendendo a prestito l’incipit del libro di Kafka Le metamorfosi, in quanto ritengo che nessun trattato di psichiatria, in poche righe, sia riuscito a descrivere così bene l’annichilente angoscia del ritrovarsi in una condizione psicotica e, contestualmente, differenziarla da forme di sofferenza meno devastanti: Una mattina Gregorio Samsa, destandosi da sogni inquieti, si trovò mutato, nel suo letto, in un insetto mostruoso. Era disteso sul dorso, duro come una corazza, e alzando un poco il capo poteva vedere il suo ventre bruno convesso, solcato da nervature arcuate… «che mi è accaduto?» pensò. Non era un sogno. Kafka non dice che Gregorio Samsa si svegliò sentendosi come un insetto mostruoso, ma si trovò mutato in un insetto mostruoso: in sostanza, nei suoi vissuti, lo era diventato. Nella psicosi l’aspetto simbolico, il come se, viene perso o si altera.[2] L’autore, poi, toglie ogni possibile illusione di trovarci ancora in una dimensione di normalità con una frase di sole quattro parole, lapidaria, definitiva, devastante: ’Non era un sogno.’ Il sogno, infatti, attiene al registro del simbolico e la visione di Samsa sarebbe potuta essere espressione di un incubo. Un’altra descrizione molto efficace della condizione psicotica è quella di Marco Alessandrini, uno psichiatra, psicoanalista che si è molto occupato del rapporto tra arte e follia:

Quella psicotica è l’esperienza di un mondo interno intessuto di emozioni in conflitto, guerra dell’animo in cui distruzione e ricomposizione si alternano senza che mai un pensiero, uno spirito, una coscienza possano emergere e comporsi stabilmente. Senza che mai possa comporsi un «Io» in forma tale da conoscere il fluire e l’armonicità di una «pace».[3]

E questa guerra tra le parti interne del soggetto è molto ben illustrata in una bella immagine, prodotta da Carlos Pertius, un paziente schizofrenico, in un atelier di arte terapia organizzato negli anni cinquanta dalla psichiatra Nise di Silveira[4] in un manicomio di Rio de Janeiro. Non posso mostrarvene una foto, ma posso darvene un’idea attraverso le parole che la stessa Nise ha usato per descriverla:

La faccia del sole è calma e triste. Lui navigherà nella notte e lotterà contro mostri che incessantemente si sforzeranno di impedirgli la rinascita.

L’angoscia derivante dai vissuti di essere al centro di un mondo malevolo e ostile da cui non si può sfuggire, la perdita di ogni senso di familiarità, di ovvietà di un quotidiano che continuamente acquista significati, presagi carichi di negatività e terrore, collocano il soggetto in un luogo altro e definiscono una distanza nei confronti degli interlocutori presunti normali. È altrettanto vero, però, che la complessità di questa sofferenza, così come quella di altre forme psicopatologiche o di disfunzionalità psicofisiche severe, comunque si manifesti, non sopprime mai completamente la possibilità di una comunicazione e, dunque, di una relazione di aiuto o terapeutica, come sottolineato da autori che si sono confrontati con la cura di questi pazienti. La questione centrale, allora, diventa come superare il confine e provare ad abitare quella terra di nessuno all’interno della quale dobbiamo e possiamo provare a trovare dei tramiti comunicativi, delle liane di senso che attivino un’interazione fattiva e costruttiva per dis-allontanare (Entfermag-Heidegger), ridurre la distanza, ad esempio, dal mondo psicotico del soggetto. Innanzitutto l’attivarsi di una qualche relazione di aiuto presuppone l’ascolto attento, vigile, aperto a voler superare quegli ostacoli che si frappongono alla comprensione dell’altro. Diversi anni fa un’operatrice di una comunità per adolescenti cerebrolesi gravissimi di Torino mi spiegò con minuzia di particolari come ad esempio a Giovanni piacesse avere il calore del sole sul viso in certe ore del giorno e lei lo poteva chiaramente intuire da uno sguardo, da uno scuotere di ciglia, da un abbozzo di sorriso… Questo intendo per ascolto! Purtroppo si assiste oggi invece ad una vera e propria retorica della parola ascolto. Il bla bla dell’ascolto — mettiamoci all’ascolto dei giovani, del quartiere, di… — è costituito da una serie di luoghi comuni che finiscono per reificare la possibilità di porsi realmente in una relazione capace di dare significatività al discorso della sofferenza dell’altro. Acquisire tale capacità non è solo una questione di volontà, ma è un processo faticoso che presuppone il non disconoscimento delle contraddizioni e comporta il tentativo di avere una continua apertura a un voler capire, [5] diverso dal giudicare o dal classificare. Di fronte alla distanza, alla tragedia dell’esistere non esistendo (Benedetti), che il mondo psicotico pone, si attivano emozioni molto forti, coinvolgenti, dolorose, quali un senso di profonda impotenza, di insignificanza e tutto ciò ha un effetto perturbante. Freud, parlando del doppio, da lui chiamato perturbante, annota che

unheimlich [perturbante] è ciò che un giorno fu heimisch [patrio], familiare e che di nostro vediamo rispecchiato nell’altro.

Nella follia il profano vede la estrinsecazione di forze che non aveva supposto di provare nel suo prossimo, ma di cui è in grado di percepire oscuramente la presenza in angoli remoti della propria personalità.

Dunque l’incontro con l’angoscia dell’altro produce in noi un dolore e un rischio. Il dolore si attiva nel prendere contatto con la devastante condizione di sofferenza di un nostro simile, il rischio riguarda il percepire a qualche livello il pericolo della possibilità di precipitare nel labirinto di quella sofferenza che potrebbe portare alla nostra stessa perdita. È naturale, allora, avere una reazione difensiva di allontanamento, di fuga, che può esprimersi in vari e più o meno elaborati modi, ad esempio, far diventare l’altro una procedura più o meno corretta, un oggetto e non certo un soggetto desiderante. Se vogliamo invece che la relazione acquisti finalità terapeutiche o di aiuto, occorre fare un’operazione direi quasi innaturale, consistente nel trovare un silenzio interno, uno spazio mentale che impedisca al rumore delle nostre certezze/difese di coprire il suono dell’altro, specie quando questo passa per canali comunicativi non convenzionali e quindi non immediatamente comprensibili. Ritengo allora utile provare a capovolgere la prospettiva e seguire l’indicazione che dà Deligny,[6] che ha lavorato per anni in una comunità per ragazzi autistici gravissimi in una località isolata sui Pirenei.

Occorre capire non che cosa hanno loro, ma cosa manca a noi, perché ai loro occhi risultiamo inesistenti.

La relazione terapeutica — o di aiuto —, dunque, non nasce in maniera spontanea, seguendo unicamente una spinta volontaristica o le specifiche caratteristiche di una qualche tecnica — fattori di cui non voglio certo sottovalutare l’importanza, ma necessita anche di una paziente costruzione, che va continuamente mantenuta ed alimentata. Per Fabrizio Asioli terapeuta/operatore e paziente sono immersi in un bagno relazionale che rappresenta un fattore decisivo per l’esito stesso del trattamento. Esito che, secondo numerose ricerche, è legato proprio alla qualità dell’alleanza terapeutica alla cui attivazione contribuisce l’attenzione alla persona, non solo alla patologia, la capacità di tenere a mente la sofferenza dell’altro e di mettere in discussione anche i propri riferimenti teorici per aprirsi alla comprensione di quelle dinamiche complesse determinate dall’incontro terapeutico. Va comunque ancora sottolineato che questo è un lavoro lungo, faticoso, spesso frustrante, perché porta continuamente a confrontarsi con un senso di inadeguatezza in quanto i risultati sono lenti a realizzarsi, spesso solo parziali, a volte apparentemente scarsi o nulli. È necessario allora che il terapeuta abbia la possibilità di mantenere viva una capacità di riflessione e autoriflessione e in questo può essere aiutato e sostenuto da una buona ed efficace organizzazione di un servizio, da momenti di confronto con altri operatori nonché da una formazione continua.

IL MODO DI PORSI DI FRONTE ALL’ALTRO

Il modo di porsi nell’incontro con un soggetto portatore di una più o meno severa sofferenza non è senza conseguenze. Qui voglio segnalare altri due possibili atteggiamenti, tra i tanti possibili, che all’interno di certi contesti e per specifiche finalità svolgono entrambi una loro funzione e sono: l’osservare l’altro o lo stare con l’altro. Fin dagli albori della psichiatria moderna, alla metà dell’800, in piena epoca positivistica, l’alienista — lo psichiatra dell’epoca — cerca di avere nei confronti del folle uno sguardo il più possibile imparziale e obiettivo, finendo per assumere quasi le sembianze di un entomologo. In effetti, negli anni venti dell’800, la scoperta da parte del medico francese A.L.J. Bayle che un batterio, il treponema pallido, provocava la paralisi progressiva, portò un iniziale entusiasmo per la possibilità di identificare le cause delle malattie, anche di quelle psichiatriche. Tuttavia la scarsezza dei risultati, dovuta alle poche conoscenze dell’anatomia, della fisiologia e della psicopatologia del sistema nervoso, verso la fine del secolo, orientò Emil Kraepelin, un brillante psichiatra tedesco (1856- 1926), a indirizzare tutti i suoi sforzi verso l’osservazione obiettiva e attenta delle manifestazioni sintomatologiche. La clinica psichiatrica moderna prese inizio, dunque, ponendo il soggetto-paziente come l’oggetto di un metodo descrittivo che si propose di identificare per ogni patologia gli elementi invarianti/costitutivi in modo da definire una più completa e razionale classificazione delle malattie mentali.[7] In quell’epoca, Charcot teneva le sue lezioni, a cui partecipò anche Freud, mostrando al pubblico le pazienti isteriche. Il medico e antropologo Cesare Lombroso, attraverso tutta una serie di misurazioni del cranio, in vita o post mortem, cercava di individuare le invarianze che avrebbero potuto individuare il folle, il delinquente, l’uomo di genio, il degenerato e ogni altra categoria possibile. Era in uso quindi un modo di porsi egregiamente rappresentato da una frase di Primo Levi.

Il medico del campo ci guardava come si guardano i pesci in un acquario.

Ma, agli inizi del ’900, in ambiti diversi dal sapere psi, venne messo in crisi il paradigma della possibilità di un’osservazione obiettiva in netta opposizione con l’atteggiamento degli psichiatri positivisti ed organicisti.[8] In quegli anni gli studi di Freud e di psichiatri che si rifacevano alla fenomenologia, quali Jaspers, Binswanger, Minkowski, e altri, posero al centro del loro metodo di conoscenza dell’altro la singolarità del soggetto e non l’universalità classificatoria della malattia: Freud con l’ascolto del paziente, i fenomenologi utilizzando l’immedesimazione all’essere nel-mondo dell’altro. In entrambi i casi l’osservatore, lo psicoterapeuta, diventava a pieno titolo uno degli elementi della relazione, relazione che poteva essere influenzata anche dalle sue emozioni, dai suoi modi di essere. Il nesso tra malattia e vita, che in Charcot e in Kraepelin era stato reciso, diventò il centro dell’interesse sia per Freud sia per Binswanger, che scrisse:

Noi non comprendiamo nulla della follia finché ci comportiamo di fronte al folle come soggetti disinteressati o, che è lo stesso, consideriamo il folle semplicemente come oggetto.

Dunque, come sottolinea Alfredo Civita,[9] si passò dalla dimensione dello sguardo sull’altro, in sostanza dalla ricerca di che cosa ha l’altro — per individuare i segni di psicopatologie, da definire e ridefinire, a quella dell’ascolto dell’altro, della relazione con l’altro, del cercare di capire chi è l’altro in quanto persona e non solo sintomo. In quest’ottica anche il terapeuta acquista una sua precisa significatività nella interazione che si stabilisce con il paziente — si pensi ai concetti di transfert e controtrasfert. Il cambio radicale di paradigma diede vita a quel lento, contraddittorio e faticoso processo di trasformazione che ha portato alla creazione di strategie terapeutiche sempre più complesse. Tali progressi, insieme a un forte impegno anche politico di molti operatori del settore e della società civile, hanno consentito il superamento delle istituzioni manicomiali, pur non azzerando completamente la violenza che, comunque, è implicita e presente ancora oggi nell’agire psichiatrico.[10] Come si è detto, entrambe le posizioni — osservare l’altro e essere con l’altro — hanno una loro precisa funzione. A volte si oscilla da un atteggiamento all’altro con lo stesso paziente e all’interno dello stesso incontro, specie all’inizio di un trattamento. Occorre, infatti, avere idea di quale registro psicopatologico segni la persona che si ha di fronte. Col tempo, invece, se la relazione si approfondisce, prevale o dovrebbe prevalere sempre più la dimensione dello stare con. Dopo aver accennato alla necessità di considerare l’unicità della sofferenza dell’altro, l’ascolto del soggetto e l’attenzione alla sua storia personale oltre che agli aspetti sintomatologici, non si può evitare di citare un altro fattore fondamentale nelle relazioni d’aiuto costituito dall’empatia. Il concetto di empatia non nasce nell’ambito della psicologia, ma è stato coniato da artisti romantici tedeschi — Herder e Novalis, che hanno utilizzato il termine einfuhlung — letteralmente ’immedesimazione’ — per designare un’esperienza di fusione dell’anima con la natura, concepita quest’ultima quale flusso vitale spirituale. Edith Stein, giovane ebrea convertita al cattolicesimo e morta in una camera a gas ad Auschwitz il 9 agosto 1942, dette un’importante contributo all’evoluzione di questo concetto con la sua tesi di laurea in filosofia (1916).

L’incontro con l’altro nasce da una volontà di una vera apertura al mistero che dal mondo dell’altro proviene.

Nella empatia si sperimenta qualcosa di simile a ciò che un’altra persona sta provando, dunque, indica un conoscere emotivamente partecipe, che accoglie l’altro intuendone il vissuto. Attraverso questa capacità si può allargare la propria esperienza e accogliere il dolore, la gioia altrui, pur mantenendo una certa distinzione con l’altro. Distinzione che non rappresenta una barriera, ma la possibilità di ripensare quella sofferenza e di riproporla a chi sta di fronte in modo meno virulento e distruttivo. Non a caso la capacità empatica, caratteristica fondamentale dell’essere umano, ha origine e si sviluppa partendo dalle prime interazioni preverbali madre-figlio. Il bambino, fin dalla nascita, nel suo sentimento di esistere, è tutt’uno col proprio contesto di vita. Egli, di fatto, si trova in una condizione di impotenza, di estremo bisogno — Freud definisce questa condizione col termine hilflosigkeit — di totale dipendenza dal mondo esterno. Il piccolo all’inizio della propria esistenza vive sentimenti laceranti, legati ai bisogni primari — fame, caldo/freddo, luce/buio, rumore/ silenzio — tali vissuti che devono necessariamente essere proiettati all’esterno ed essere accolti da un adulto con funzioni materne che riceve tali angosce primitive, e vi da risposta, elaborandole e attribuendo loro senso e significato: è il concetto di rêverie di Bion. Secondo Silvia Amati Sas, proprio la proiezione all’esterno di queste angosce nei contesti di vita del mondo esterno e il loro accoglimento in un peculiare clima affettivo, rimanda al bambino un senso di contenimento, di sicurezza, di complementarità e di appartenenza. Questo legame ineludibile con l’ambiente corrisponde alla fantasia primaria dell’esistenza di un oggetto anaclitico che dà holding, ’cura’, un fantasma originario e universale di benevola complementarità del mondo esterno con noi stessi.[11] La capacità empatica origina proprio da questa iniziale corrispondenza madre/bambino. È dunque ubiquitaria e caratterizza una vasta componente della comunicazione umana. Secondo A.M. Freedman (1984) essa costituisce una delle qualità più importanti di un terapeuta nel suo compito di aiutare gli altri. Ronald Laing d’altra parte, ne L’io diviso, edito nel 1960 da Kingsley, afferma:

È il più terrificante dei sentimenti rendersi conto che Il medico non sa vedere la tua realtà, che non sa capire quello che senti, e che sta andando avanti semplicemente di testa sua.

È proprio nell’empatia dunque che risiede una delle principali similitudini esistenti tra la funzione materna e quella terapeutica, ma le somiglianze non si limitano a questo aspetto, così come si può evidenziare dalla tabella di seguito, nella quale ho messo a confronto il ruolo e le funzioni della figura materna, con il ruolo e le funzioni del terapeuta. Voglio concludere questa mia riflessione con l’immagine del Ventriloquo di Paul Klee (1923), che mi piace proporre in continuità e non in alternativa al disegno di Katharina con cui ho aperto. Anche nel Ventriloquo, in primo piano, c’è un corpo, che però rispetto a quello disegnato da Katharina, è un corpo-gioco, pieno di colori, abitato da graziosi animaletti che emergono dalla brughiera. Potremmo immaginare allora che l’obiettivo da porsi nelle relazioni terapeutiche o di aiuto dovrebbe consistere proprio nel tentare di trasformare il corpo-dolore di Katharina in quello gioioso del Ventriloquo di Paul Klee, attraverso un lento, paziente, costante, faticoso lavoro condiviso con chi vive una qualunque forma di sofferenza psichica o psicofisica. Silvia Amati Sas, assumendo la psicoterapia di reduci dai campi di concentramento e da ogni tipo di tortura del Sud America, ha ammesso con grande onestà intellettuale, che, a volte, ha dovuto lottare contro l’emergere in lei di una sorta di sentimento di rassegnazione, di rinuncia alla sfida posta dalla complessità del dolore dell’altro.

Nel mio controtransfert ho potuto percepire, in non poche circostanze, un sottile sentimento di desaliento — scoramento, del rimanere senza respiro, n.d.r. — ossia della perdita del senso della mia convinzione terapeutica…

Al fine di sopportare e comprendere tali emozioni di sconforto, citando Levinas, sottolinea che

nel nostro lavoro psicoanalitico c’è… una intrinseca filosofia del rifiuto della fatalità, una sfida alla rassegnazione che il terapeuta assume di fronte a traumi e violenze…[12]

Sfida che si basa sulla convinzione che nell’inconscio di ogni essere umano esista una capacità di disalienarsi strettamente legata, come detto, alla fantasia primaria della presenza di un oggetto anaclitico — di appoggio, di protezione — che dà holding: cura sperimentata alla nascita dal neonato nella relazione con la figura materna. Compito del terapeuta è quello di aiutare il paziente a recuperare tale capacità, offrendo, nel tempo e nello spazio, un appoggio alla sua debolezza, alla vulnerabilità che lo segna fino a che questi possa farsene carico da se stesso.

NOTE

[1] Il termine Art Brut (arte grezza) è stato coniato da Jean Dubuffet e designa “lavori effettuati da persone indenni di cultura artistica, nelle quali il mimetismo, contrariamente a ciò che avviene negli intellettuali, abbia poca o niente parte, in modo che i loro autori traggano tutto (argomenti, scelta dei materiali, messa in opera, mezzi di trasposizione, ritmo, modi di scritture, ecc.) dal loro profondo e non da stereotipi dell’arte classica o dell’arte di moda”. Il museo di Losanna fu inaugurato nel 1976 grazie alla donazione della collezione raccolta da Dubuffet alla città, dopo il rifiuto di Parigi.

[2] Sergio Piro Parla di una Fluttuazione dell’alone semantico nel Disturbo Schizofrenico per cui il paziente o fa discorsi estremamente astratti o estremamente concreti, privi di ogni rimando simbolico, ogni possibile come se.

[3] Grivois afferma che l’entrata nella psicosi si caratterizza attraverso la certezza di essere al centro del mondo e tutto ruota intorno al concetto di co-concernment, che per l’autore racchiude in sé sia il sentimento di essere soli al centro della totalità degli altri che la sorpresa nel cogliere costantemente di essere l’oggetto dell’attenzione generale. In effetti il paziente si sente prigioniero di un mondo improvvisamente saturo di significati e di riferimenti da non permettergli più la libertà di scelta. Per Binswanger si ha uno sradicamento dal noto, la crisi dell’ovvietà della quotidianità.

[4] Nise Di Silveira, psichiatra brasiliana, fu contraria ai metodi di trattamento violenti in psichiatria — elettroshock, coma insulinico, lobotomia — e fondò, nel maggio di 1946, la Sezione di Terapia occupazionale nel vecchio Centro Psichiatrico di Rio de Janeiro. La produzione dell’atelier di pittura e di modellatura fu così abbondante e si rilevò di così alto interesse scientifico e soprattutto di utilità nel trattamento dei pazienti che dette origine nel 1952 al Museo delle Immagini dell’Inconscio. Questa raccolta contiene attualmente più di 350 mila lavori fra disegni e dipinti. Nise di Silveira considerò la terapia occupazionale — qui nell’accezione di arte-terapia — come una psicoterapia non verbale: «L’individuo si esprimerà in una lingua più arcaica, più universale, più collettiva». 

[5] Etimologicamente comprendere significa prendere con, prendere insieme, capire «ponendosi a fianco» o «prendendo per mano». [6] Fernand Deligny, è stato un educatore e un animatore socioculturale francese. Ha lavorato con bambini difficili o delinquenti e con bambini autistici in luoghi alternativi — i luoghi di vita — dall’istruzione specializzata.

[7] Il DSM — manuale diagnostico dei disturbi mentali — attualmente in uso si propone le stesse finalità e utilizza una metodologia di ricerca che deriva strettamente da quella di Kraepelin.

[8] Nel 1903 Bertrand Russell si confronta con Gottlob Frege, uno dei più famosi logici del tempo, su come si potesse ottenere un’osservazione imparziale dal momento che l’osservatore è sempre parte dì ciò che osserva. «L’osservatore introduce con la sua osservazione un ordine che prima non c’era, e in base a quell’ordine egli riesce a cogliere novità che sono significative soltanto per lui». Nel 1927 W.K. Heisenberg — uno dei fondatori della meccanica quantistica — stabilisce il Principio di Indeterminazione della materia, secondo il quale non è possibile effettuare misure delle grandezze fisiche senza alterare lo stato del fenomeno misurato.

[9] A cura di Alfredo Civita e Domenico Cosenza: La cura della malattia mentale — Bruno Mondadori — 1999

[10] Si pensi, ad esempio, ai trattamenti fatti senza il consenso del paziente — T.S.O. o Trattamento Sanitario Obbligatorio — in cui il confine tra intervento sanitario e controllo sociale è molto sfumato e difficile da definire. 

[11] Silvia Amati Sas: Etica e Vergogna nel Controtransfert — SPI — 1995 

[12] Silvia Amati Sas: La violenza sociale traumatica: una sfida alla nostra adattabilità inconscia in Ferenczi oggi, a cura di F. Borgogno — Bollati Boringhieri — 2004